Мы долго не могли понять, как важно позволить технике вырасти из особой аналитической ситуации с помощью точного анализа ее деталей. Этот метод принес успех во всех случаях, когда было возможно теоретическое осознание аналитической ситуации. Предположения, которые в конечном итоге зависели от личного подхода аналитика, отбрасывались. Сложные моменты - например, ситуация сопротивления - подробно обсуждалась и делались ясные и точные выводы. И тогда появлялось чувство, что это может быть правильным только таким образом и никаким иным. Так был найден метод, с помощью которого удается применить аналитический материал техники (если не всегда, то в большинстве случаев). Данная техника - не принцип, основанный на четко фиксированных действиях, а метод, построенный на определенный базовых теоретических принципах; наконец, он может быть определен в только отдельном случае и в отдельной ситуации. Можно сказать, что основной принцип - это осознание всех проявлений бессознательного через интерпретацию. Но означает ли это, что бессознательный материал должен быть интерпретирован немедленно, как только он начнет проявлять себя? Все проявления переноса можно проследить в детстве пациента - это еще один базовый принцип. Но говорит ли это от том, где и как это произойдет? Психоаналитик сталкивается одновременно с позитивным и негативным переносом; исходя из основного правила, оба должны быть <разрешены>. Но как ответить на вопрос, какой перенос должен быть разрешен первым и в какой последовательности, какие условия являются определяющими для этого? Насколько существенным является тот факт, что имеются признаки амбивалентного переноса?
Не следует пытаться делать выводы из всей ситуации в целом, в каждом отдельном случае будет своя последовательность и глубина интерпретации, отсюда следует утверждение: интерпретируй все по мере проявления. В ответ на это утверждение мы скажем: бесчисленные случаи и последующие теоретические оценки этих случаев учат нас, что интерпретация всего материала таким образом и в той последовательности, в которой он проявляется, как правило, не достигает цели - терапевтического воздействия; следовательно, нужно искать условия, определяющие терапевтическую эффективность интерпретации. Эти условия раэличны в каждом отдельном случае, и психоаналитик должен использовать специальную технику в каждом конкретном случае и индивидуальной ситуации, не теряя при этом общей последовательности развития аналитического процесса. Суждения и взгляды типа <это или то должно быть проанализировано> - это вопрос личного вкуса, а не принципы техники. Что при этом означает <должно быть проанализировано> - остается загадкой. Аналитик не должен искать утешения в надежде на длительное лечение. Время само по себе не лечит. Вера в длительность лечения имеет смысл только при развитии анализа, т. е. когда аналитик может понять и точно проанализировать сопротивление. Тогда, конечно, время не является и не может являться существенным фактором. Но абсурдно полагать, что простое ожидание может привести к успеху.
Нам нужно показать, как важно правильное понимание и обращение с первым сопротивлением переносу для естественного развития лечебного процесса. Немаловажно, какая деталь и какой слой невроза перемещения первым показался при анализе, какую часть отобрал аналитик из всего изобилия материала, предложенного пациентом, интерпретировал ли аналитик бессознательный материал, который стал проявлением относящегося к этому сопротивления, и т. д. Если аналитик интерпретирует материал в порядке его появления, он заблуждается, что <материал> всегда может быть использован для аналитических целей, т. е. весь материал терапевтически эффективен. В этом отношении, однако, главное значение имеет его динамическая значимость. Главная цель моих усилий, направленных на утверждение теории техники и терапии, состоит в том, чтобы утвердить как общую, так и отдельную точку зрения на законную применимость материала к технике обращения с каждым случаем; иными словами, на утверждение теории, которая позволит аналитику знать в каждой интерпретации, почему именно и до какого предела он интерпретирует - и не только интерпретирует. Если аналитик интерпретирует материал в последовательности его появления в каждом случае, независимо от того, обманывает его пациент или нет, используя материал как камуфляж, скрывая чувство ненависти, смеясь исподтишка, ставя эмоциональную блокаду и т. д., -то он (аналитик) наверняка попадет в безнадежную ситуацию. Действуя подобным образом, аналитик связан схемой, не учитывающей индивидуальных требований для данного случая, времени и глубины необходимых интерпретаций. Только твердо следуя правилу использовать нужную технику в каждой конкретной ситуации - только так аналитик сможет в каждом случае объяснить причину своего успеха или поражения в лечении пациента. Однако при объяснении причин неудачи в конкретном случае аналитик должен избегать высказываний типа <пациент не захотел вылечиться> или <пациент неподатливый>: ведь это именно то, что он хочет знать: почему пациент не хочет вылечиться, почему он неподатливый?
Мы не будем пытаться утверждать <систему> техники. Речь идет не о схеме, пригодной для всех случаев, а об установлении фундамента, основанного на нашей теории неврозов, для понимания терапевтических задач; короче говоря, мы очертим широкие рамки рассмотрения проблемы, предоставляющие достаточную свободу для применения общего основания в частных случаях.
Мне нечего добавить к фрейдовским принципам в отношении интерпретации бессознательного и его общей формуле о том, что аналитическая работа основана на уничтожении сопротивления и установлении переноса. Однако последующее объяснение должно быть воспринято как последовательное применение основных принципов психоанализа, в рамках которого возникают новые сферы аналитической работы. Если бы наши пациенты, хотя бы в основном, держались основных правил, не нужно было бы писать эту книгу. К сожалению, только небольшая часть пациентов поддается анализу с самого начала; большинство придерживаются основных правил только после того, как их сопротивление удалось ослабить. Следовательно, мы должны заняться начальной стадией лечения до того момента, как установим с пациентом доверительные отношения. Первая проблема - научить пациента подвергаться анализу. Вторая - окончание анализа и обучение пациента жизни в мире реальности. Промежуточная часть, основа анализа, следует за начальной стадией и переходит в заключительную.
Перед тем как начать, поговорим об либидо-экономической основе аналитической терапии.
Глава 2
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ТЕОРИИ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Некогда Фрейд оставил позиции терапии катарсиса и отбросил гипноз как средство анализа, сделав вывод, что все то, что пациент в состоянии рассказать аналитику в гипнотическом состоянии, он может повторить в состоянии бодрствования. После этого Фрейд некоторое время пытался убедить пациента в бессознательном значении симптомов с помощью прямой интерпретации следов вытесненных элементов. Довольно быстро он обнаружил, что этот метод зависит от готовности со стороны пациента принять то, на что указывает аналитик. Он предсказал, что у пациента возникнет сопротивление утверждениям, обычно бессознательное. Тогда Фрейд приспособил свою технику к новым знаниям, т. е. оставил прямую интерпретацию и попытался <вытащить> бессознательный материал в сознание с помощью разрушения сопротивления.
Это фундаментальное изменение в теоретической концепции и технике аналитической терапии стало поворотным пунктом в его истории, началом новейшей, современной техники. Те студенты, что отвергли Фрейда, никогда не понимали этого, даже Ранк вернулся к старому методу прямой интерпретации симптомов. В настоящей работе мы просто применяем новую технику обращения с сопротивлением для анализа характера, всецело оставаясь в рамках развития аналитической терапии от анализа симптомов до анализа личности в целом.
В то время как в период терапии катарсиса существовала идея, что необходимо <освободить блокированный аффект вытеснения, чтобы вызвать исчезновение симптома, позднее, в период анализа сопротивления (возможно, это был пережиток прямой интерпретации значения симптома), было признано, что симптом обязательно исчезнет, когда подавленная идея, с которой он связан, будет осознана. Затем, когда этот тезис оказался несостоятельным, когда неоднократно наблюдалось, что симптомы, несмотря на осознание пациентом их подавленного в прошлом содержания, часто продолжают существовать, Фрейд на дискуссии в Венском психоаналитическом обществе изменил первоначальную формулировку: симптом может исчезнуть, если его бессознательное содержание будет осознано, - может, но не обязательно должен исчезнуть.
Здесь мы столкнулись с новой, сложной проблемой. Если осознания, самого по себе, недостаточно для выздоровления, то какие другие факторы необходимы для исчезновения симптома; какие еще условия определяют, приведет осознание к выздоровлению или нет? Действительно, осознание вытесненного содержания остается непременной предпосылкой выздоровления; но этим, однако, дело не ограничивается. Когда был поставлен этот вопрос, к нему немедленно добавился другой - правы ли были те противники психоанализа, которые предупреждали, что за анализом должен следовать <синтез>? Подробное исследование вполне ясно показало, что это предупреждение - не более чем пустая фраза. Выступая на Будапештском конгрессе, Фрейд полностью опроверг это, указав, что анализ и синтез идут рука об руку, поскольку каждое влечение, освобождаясь от одной связи, немедленно образует другую. Возможно, это ключ к решению проблемы? Какие влечения и какие новые связи нужно рассмотреть? Есть ли разница, какая структура либидо у пациента, когда он уходит от психоаналитика? Аналитик прекращает поиски божественного в психотерапии и должен удовлетвориться поиском решения в рамках притязаний среднего человека. Конечно, вся психотерапия страдает от того факта, что примитивно-биологические и социологические основы всех так называемых высших стремлений были отвергнуты. Решение было указано опять же Фрейдом в его неисчерпаемой теории либидо. Но здесь одновременно встает слишком много вопросов. Ради краткости, расставим их согласно метапсихологической точке зрения.
С помощью топографического подхода проблема не решается. Подобная попытка окажется безрезультатной: простого переноса бессознательной идеи в сознание недостаточно для выздоровления. Решение с помощью динамического подхода выглядит заманчиво, но также является неадекватным, несмотря на успешные действия Ференци и Ранка в этом направлении.
Действительно, аффективное отреагирование, связанное с вытесненной идеей, почти всегда улучшает состояние пациента, но обычно лишь на короткое время. Следует вспомнить, что, кроме некоторых форм истерии, трудно достичь отреагирования в концентрированной форме, необходимой для достижения желаемого результата. Итак, остается лишь структурный (экономический) подход. Совершенно ясно, что пациент страдает от неадекватной, нарушенной структуры экономии либидо, зависимой от организации либидо; нормальные биологические функции сексуальности мужчины или женщины частично патологически искажены, частично полностью отвергнуты - в отличие от среднего нормального человека. И конечно, нормальное или ненормальное функционирование структуры либидо зависит от организации либидо. Следовательно, нужно суметь определить функциональное различие между той организацией либидо, что позволяет структуре либидо нормально функционировать, и той, что искажает его. Наша поздняя дифференциация двух прототипов: генитального и невротического характеров - попытка решить эту проблему.
Тогда как топографическим и динамическим подходами с самого начала было легко пользоваться в повседневной практике (сознательное и бессознательное, идеи, напряженность аффективного прорыва вытесненного элемента и т. д.), применение на практике структурного подхода далеко не так очевидно. Мы имеем здесь дело с количественным фактором психической жизни, с количеством либидо, которое было перекрыто или освобождено. Но как быть с трудностями количественного определения, учитывая то, что психоанализ занимается лишь качественными показателями. Для начала мы должны понять, почему мы постоянно встречаем количественный фактор в теории неврозов и почему качественный фактор в психической жизни недостаточен для объяснения психических феноменов. Хотя опыт и обсуждение проблемы аналитической терапии всегда указывают на проблему количества, эмпирическое решение появилось неожиданно.
Мы знаем из практики, что некоторые случаи, даже при продолжительном и систематическом анализе, остаются неразрешенными; другие же случаи, несмотря на неполное исследование бессознательного, заканчиваются практическим выздоровлением. При сравнении двух этих групп оказалось, что после анализа у тех клиентов, чьи проблемы остались нерешенными или существовала опасность рецидива, не установилась регулярная сексуальная жизнь или продолжалось сексуальное воздержание; а те, чьи проблемы удалось решить даже после неполного анализа, быстро начали постоянную и успешную сексуальную жизнь.
В исследовании, посвященном прогнозу средних случаев, было показано, что при прочих равных условиях шансы на излечение тем предпочтительней, чем больший генитальный уровень был достигнут в детстве и подростковом возрасте. Или, если посмотреть с другой стороны, лечение было затруднено настолько, насколько либидо удерживалось от генитальной зоны в раннем детстве. В случаях, когда пациент не поддался лечению, генитальный уровень не был достигнут в детском возрасте, а генитальная деятельность была ограничена анальным, оральным и уретральным эротизмом.
Поскольку генитальность имеет такое важное прогностическое значение, стала очевидной необходимость исследования в этих случаях свидетельств генитальности, ее силы. Выяснилось, что у всех пациенток имеются нарушения вагинальной потенции, а у пациентов - нарушения в эякуляции или эрекции. Однако у пациентов, чья потенция не пострадала в обычном смысле слова, у небольшого числа эрективно потентных невротиков, свидетельства генитальности было достаточно размытыми для понимания структуры лечения.
На основании этого можно сделать вывод, что нет никакой разницы, имеется или нет эрективная потенция; этот факт не говорит нам ничего о структуре либидо. Гораздо важнее выяснить, повреждена или нет способность достигнуть адекватного сексуального удовлетворения. Совершенно ясно, что это не относится к пациентам-женщинам, страдающим от вагинальной анестезии; ясно, из какого источника симптомы черпают свою силу и что поддерживает блок либидо, которое наверняка является специфическим энергетическим источником невроза. Структурная концепция оргазмической импотенции, т. е. неспособность достичь разрешения сексуального влечения, удовлетворяющего либидозным потребностям, первой появилась в результате более тщательного исследования пациентов. Важность генитальности или, точнее, оргазмической импотенции для этиологии неврозов обоснована в моей книге <Функция оргазма>. Теперь стало ясно, где нужно искать разрешение проблемы количества: нет ничего, кроме органической основы, <соматического ядра невроза>, текущего невроза, появляющегося из-за блокированного либидо. И поэтому структурные проблемы неврозов, как и их лечение, в большой степени лежат в соматической сфере, т. е. доступны только в качестве соматического содержания концепции либидо.
Теперь стало легче решить, какие другие факторы, кроме осознания бессознательного, необходимы для устранения симптома. Только значение (мыслительный компонент) симптома становится осознанным. С точки зрения динамики, процесс осознания вызывает определенное облегчение через эмоциональный разряд, идущий рука об руку с ним, и через устранение части предсознательного контркатексиса. Но эти процессы сами по себе не слишком помогают в определении источника энергии симптома или черты невротического характера. Либидозный блок остается, несмотря на осознание значения симптома. Давление чувствительного либидо может быть частично облегчено с помощью интенсивной аналитической работы, но подавляющее большинство пациентов требует генитального сексуального удовлетворения (поскольку прегенитальное не производит оргазм) для постоянного разрешения сексуального напряжения. Только после этого этапа, возможного благодаря анализу, имеет место и структурная перестройка. В то время я пытался формулировать эту концепцию таким образом: устраняя сексуальные вытеснения, анализ создает возможность спонтанной органотерапии неврозов. Следовательно, высшим терапевтическим фактором является оргазмический процесс в метаболической сексуальной структуре, процесс, относящийся к сексуальному удовлетворению, достигающему генитального оргазма, устраняя соматическое ядро невроза, разрушает основу психоневротической суперструктуры. Вначале, когда невроз начинает развиваться, внешнее торможение (реальный страх), которое потом интериоризуется и производит либидозный блок, в свою очередь передает свою патологическую энергию переживаниям эдиповой стадии и, увековечиваясь как следствие сексуального вытеснения, создает психоневроз, подпитываемый энергией наподобие циклического действия. Теория работает в противоположном направлении, сначала разрушая психоневроз с помощью осознания бессознательных торможения и фиксации, что открывает путь к устранению блока либидо. Когда этот блок ликвидирован, опять же в цикличном виде, вытеснение и психоневроз также становятся ненужными, даже невозможными.