Руководство по системной поведенческой психотерапии

Андрей Курпатов

Г. Г. Аверьянов

Руководство по системной поведенческой психотерапии

Предисловие

Настоящее руководство по психотерапии представляет собой результат работы, проводившейся в разное время на базе отделения неврозов Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кризисного отделения Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра, Клиники психологического консультирования и психотерапевтического лечения.

Системная поведенческая психотерапия близка к психотерапевтическому направлению, которое получило название «когнитивно-поведенческая психотерапия». Однако последняя в методологическом смысле является искусственным образованием: две теоретически отличные друг от друга научные парадигмы – бихевиоральная и когнитивная – были механически объединены в рамках одной системы психотерапевтических практик. Системная поведенческая психотерапия, в отличие от когнитивно-поведенческой, основывается на единой теоретической базе – науке о поведении, которая предельно точно и полно изложена в трудах отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других. В этом смысле задача системной поведенческой психотерапии заключалась только в том, чтобы воспринять науку о поведении как целостную и непротиворечивую теоретическую систему, а затем представить возможности психотерапии как таковой (систему ее практик) в рамках этой целостной научной парадигмы.

Для более полного и точного понимания системной поведенческой психотерапии необходима психотерапевтическая модель психопатологии в «малой» психиатрии (общая психопатология пограничной психиатрии) в рамках науки о поведении. Очевидно, что эффективное использование психотерапевтического инструментария без четкого представления о феномене «болезни» в области невротических расстройств представляется крайне затруднительным. Отсутствие психотерапевтических диагнозов или – что было бы, возможно, даже более правильным – отсутствие психотерапевтического понимания психиатрических диагнозов существенно тормозит развитие нормальной, эффективной и жизнеспособной медицинской специальности, которой, вне всякого сомнения, является психотерапия. Исследования в этом направлении уже проведены и в настоящее время готовятся к изданию отдельной книгой – «Психотерапевтическая диагностика».

Авторы надеются, что «Руководство» станет интересным и главное – полезным практическим пособием для врачей-психотерапевтов и клинических психологов.

Теоретический раздел

Часть первая

Системная поведенческая психотерапия

Первая часть «Руководства» посвящена трем основным вопросам:

· во-первых, необходимо дать развернутое определение системной поведенческой психотерапии (СПП);

· во-вторых, представить концептуальную модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП);

· в-третьих, рассмотреть методологические проблемы психотерапевтической науки.

Глава первая

Определение системной поведенческой психотерапии

Системная поведенческая психотерапия – это система практик, которая основана на КМ СПП и реализуется пациентом под руководством психотерапевта, с непосредственным участием психотерапевта, а также самостоятельно пациентом, для коррекции дезадаптивного поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни человека, обращающегося за психотерапевтической помощью.

Раскроем понятия, используемые в настоящем определении.

1. Поведение

В психологии «поведение», как правило, рассматривают в разрезе наблюдаемого действия, то есть о нем говорят как о непосредственной физической активности организма в связи с теми или иными условиями окружающей его среды. К.К. Платонов предлагал закрепить за термином «поведение» устоявшееся представление о том, что это «внешнее выражение деятельности, учитываемой без ее субъективного компонента»

1

2

3

Вместе с тем, как бы исследователи ни пытались «сократить» или «раздвинуть» границы поведения, на деле было лишь одно бессмысленное манипулирование неким понятийным шаблоном, который пытались искусственно приладить к так и не осознанному в должной мере феномену. Конечно, в результате восторжествовало, подобное приведенному, купированное определение поведения, которое фактически является результатом позднейших категориальных трансформаций. В первоначальном же виде, то есть в работах И.М. Сеченова

4

5

6

7

8

Особый методологический характер категории поведения объясняется тем, что оно, с одной стороны, реализуется посредством указанных факторов – и физиологических, и психологических, а с другой, само детерминирует и интроцеребральные отношения, и психические связи

9

Феномен поведения изначально стал выкристаллизовываться в концептуальной схеме «организм – среда», однако в дальнейшем возникла необходимость избавить от нее феномен поведения как от своеобразного «пережитка роста» теории.[3] Оба этих шага уже вполне отчетливо просматриваются в работах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского, поскольку первый рассматривал в роли инициатора рефлекса не механический толчок (собственно раздражение нервного окончания), а чувствование – сигнал, различающий события во внешней среде («возбуждение чувствующей поверхности»)

10

11

12

Иными словами, поведение здесь как бы замыкается на самом себе: «внешнее» становится «внутренним» не простым переходом или формальным изменением статуса, но всегда качественно измененным; при этом только в таком своем – измененном – качестве, став психическим, это «внешнее» и доступно психическому. Данное, может быть, несколько сложное и парадоксальное положение, будучи вместе с тем единственно методологически верным, позволяет, во-первых, констатировать уровневый переход от «воздействующего» к «действующему» (это разрешает имеющиеся методологические трудности); а во-вторых, рассматривать поведение как целостную систему, где «входящие» и «исходящие» элементы относятся к одному содержательному континууму.

«Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, – писал И.М. Сеченов, – невозможен. Поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее – среда ли или самое тело, – не имеют ни малейшего смысла»

13

Так стало отстраиваться невиданное прежде здание системной науки о поведении человека в его среде, лишенное внутренних разрывов и неизбежных в таком случае допущений. Однако эта тенденция, внушающая оправданный оптимизм, прервалась на взлете. Ортодоксальный бихевиоризм (прежде всего американский) не воспринял новаторских идей русских ученых, а в России, по причине известных печальных событий, понятие поведения было вытеснено «марксоидным» понятием о «деятельности»

14

Трактовка понятия «деятельность», принятая в отечественной психологии[5]

15

16

С другой стороны, понятие «поведение», имеющее, в отличие от понятия «деятельность», собственно физиологическую основу, открывает возможность использования понятия «активность», что чрезвычайно важно при построении любой теоретической концепции психического. Неслучайно именно понятие «активность» заняло одно из центральных мест в общепсихологической теории Л.С. Выготского

17

18

19

Однако не может не смущать попытка исследователей приписывать феномену активности «магическую» функцию – быть «принципиальным свойством живой материи»

20

Еще большее недоумение вызывают попытки ряда исследователей противопоставить понятия «поведение» и «активность», относя на счет первого – реактивный компонент, а на счет второго – проявление жизненности организма

21

Однако данный тезис все-таки не следует рассматривать в пресловутой схеме «организм – среда», поскольку реальности, отвечающей этой схеме, попросту не существует, так как между организмом и средой нет фактической границы. Можно было бы говорить о «плоскости соприкосновения» организма и среды, но здесь необходимо учитывать, что в организме нет такого «места», которое так или иначе не соприкасалось бы со средой, а потому весь он и есть эта зона контакта. Таким образом, мы с неизбежностью приходим не к противопоставлению, но к полному отождествлению понятий «реактивность» и «активность». Ошибка, всегда здесь допускаемая, связана с тем, что организм традиционно рассматривают как «корпускулу», тогда как он, будучи, конечно, структурой, проявляет вместе с тем, если так можно выразиться, и «волновые» свойства, то есть свойства процесса.

Феномен поведения, таким образом (если рассматривать его следуя за И.П. Павловым и Л.С. Выготским), оказывается тем единственным научным фактом, который благодаря своей, во-первых, фактической содержательности (предметной верифицируемости), во-вторых, самодостаточности (имеется в виду отсутствие необходимости полагать некую первопричину поведения), в-третьих, несомненности (сомневаясь в достоверности феномена поведения, мы осуществляем поведение, поскольку сомнение – есть поведение, что делает всякие сомнения относительно достоверности поведения весьма и весьма нелепыми) позволяет избежать возникновения тех «белых пятен», которые неизбежно разрыхляют теоретические концепции поведения (в бихевиоральной его трактовке), деятельности и активности. Образовавшись, подобные разрывы заполняются допущениями или «магическими» силами наподобие инстинкта, сознания (в значении сознательности, осмысленности и т. п.) или энергии.

В определении понятия «поведение» необходимо учитывать все приведенные выше оговорки относительно устоявшихся трактовок понятий поведения, деятельности и активности. КМ СПП соблюдает принцип преемственности в отношении категориальных решений И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского и рассматривает поведение как психическую и психически опосредованную активность человека, продиктованную совокупностью условий его существования [6].

Поведение, разумеется, можно рассматривать как систему победивших реакций и, шире, – как борьбу реакций за результирующее право реализации

22

Ничем не обоснованная и чрезвычайно укоренившаяся в теоретических разработках психологов избирательность, диктующая ограничить сферу поведения лишь «победившими реакциями», в результате чего из этой сферы оказываются исключены сами реакции, а зачастую и борьба этих реакций за право «последнего слова» (что, несомненно, есть также реакция), вызвана не столько заявляемой ортодоксальными бихевиористами

23

КМ СПП, основываясь на критерии достоверности

24

25

КМ СПП принимает во внимание тот факт, что само понятие «реакции» в достаточной мере условно, поскольку, например, «стимул» (по И.П. Павлову) скроен не из колебаний воздуха или фотонов света, а из «психической материи», его формирование (возникновение), таким образом, есть, по сути, уже «реакция» организма на внешнее воздействие. В определенном смысле любая психическая активность, по всей видимости, является реакцией на некие внешние воздействия,[8] зачастую трудно дифференцируемые (собственно ощущения), или удаленные по времени (работа памяти), или исторически ставшие безраздельно «внутренними» стимулами (как то: система установок

26

27

28

29

Любые же попытки рассматривать психическую активность саму по себе в качестве некой специфической потребности

30

Так или иначе, но любая психическая активность может и должна рассматриваться, впрочем, весьма условно, как «реакция», то есть, и это уже без всякой условности, как поведение. Иными словами, любая психическая активность, будь то процесс элементарного ощущения или же такой сложный психический феномен, как сновидение, не исключая ни феноменов речи, ни феноменов памяти или мышления, является поведением.

Кроме того, нет никакой методологической возможности ограничить поведение исключительно лишь собственно психическими явлениями, отсекая, таким образом, психически опосредованные реакции организма, как то: вегетативные изменения, гормональные или иммунологические сдвиги, вызванные психическими процессами (реакция стресса)

31

Отсюда может быть разъяснен вопрос, касающийся дискуссии о «двойной детерминации» поведения «внешними» и «внутренними» факторами

32

33

Впрочем, этот немаловажный нюанс может быть «проблемой» только в рамках психологии, но никак не психотерапии. Для последней такое понимание как раз наиболее существенно, поскольку постановка вопроса в первом варианте позволяет КМ СПП обеспечить активную позицию пациента, а второй вариант постановки этого вопроса позволяет обоим участникам психотерапевтического процесса (пациенту и психотерапевту) рассматривать поведение человека как целостную и непротиворечивую систему, а следовательно, оба этих варианта в совокупности обеспечивают возможность психотерапевтического лечения, направленного на коррекцию дезадаптивного поведения пациента.

2. Дезадаптивное поведение

В настоящее время намечается тенденция рассматривать так называемую «эмоциональную напряженность» у лиц с непатологическими невротическими проявлениями как адаптивную реакцию

34

35

36

Кроме того, предприняты попытки выделить «компенсаторные» механизмы приспособления

37

38

КМ СПП не может оперировать подобными понятиями, лишенными внятной прагматической основы

39

40

Психологическая адаптированность – это соответствие индивида условиям существования, проявляющееся чувством удовлетворенности самим собой, другими, миром событий и явлений.

Процесс психологической адаптации – это выработка таких стереотипов поведения, которые позволяют человеку соответствовать условиям его существования (включая его предуготованность к изменению этих стереотипов при меняющихся условиях) и сопровождаются чувством удовлетворенности самим собой, другими, миром событий и явлений.

Соответственно, дезадаптивным поведением является такое поведение, которое сопровождается чувством неудовлетворенности, не имеет качества законченности и вызывает постоянные непроизвольные реминисценции к уже свершившимся событиям, что не позволяет человеку адекватно реагировать на происходящие события. По сути, чувство неудовлетворенности есть результат неприятия фактической данности, сопротивления реально существующему. Иными словами, несоответствие порождается заведомо безуспешными попытками подменить реальность желаемой реальностью с последующей неизбежной фрустрацией.

Всякий конфликт – есть признак несоответствия

41

42

Поэтому КМ СПП, соглашаясь с фактом существования процессов аккомодации и ассимиляции

43

44

Чувство неудовлетворенности, таким образом, является ключевым признаком психологической дезадаптации (причем фабула или повод этого недовольства не имеют принципиального значения) и показанием к терапии. При этом само по себе стремление к усовершенствованию (совершенству) нельзя считать патологическим, его качество – патологическое оно или нет – определяется движущей силой этого стремления. Если подобная активность проистекает из ущербной позиции неудовлетворенности, то даже внешне благоприятный исход определенной психологической проблемы не свидетельствует об успешной адаптации